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商品名 （略さず正確にご記入ください） 単価 ご注文数 小計 １         ２         ３         ４         ５         ６         ７         合　　計　　金　　額　　（内税）

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御届け希望日 ⇒ 　　　　　　　月　　　　　　　日 御届け希望時間 ⇒ □指定ナシ　　□午前中　　□12：00〜14：00　　□14：00〜16：00 □16：00〜18：00　　□18：00〜20：00　　□20：00〜21：00

お 支 払 方 法 ⇒ □代金引換・・・手数料300円（税別）が別途かかります。 □銀行振込・・・振込手数料はお客様ご負担でお願いいたします。 □郵便振替・・・振替手数料はお客様ご負担でお願いいたします。 ※基本地域（６０サイズ以内）への送料は700円（税別）区域やサイズによって異なります。

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